Медико-социальная оценка репродуктивного здоровья женщин

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ 
И ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
КАФЕДРА
     
     Выпускная квалификационная работа (бакалаврская работа) на тему:
     МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ В ОПТИМИЗАЦИИ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ
     Направление подготовки 34.03.01 Сестринское дело
     
     ФИО
     группа
     
«Допущена к защите»				        Зам. декана ФСР и ВСО
Протокол № ____ от ________                       Морозова О.Н.

Заведующий кафедрой:				        Научный руководитель: 
     ФИО, степень, должность
_____________________________              ______________________________
«Прошла защиту»

Оценка _______________________



КАЗАНЬ 2017
     ОГЛАВЛЕНИЕ
     
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ	3
ВВЕДЕНИЕ	4
ГЛАВА 1 ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР	8
1.1 Особенности репродуктивно-демографических процессов в РФ	8
1.2 Медико-социальная оценка репродуктивного здоровья женщин	13
1.3 Проблемы формирования здоровья новорождённых	18
1.4 Развитие службы родовспоможения в России	22
1.5 Перспективные направления повышения эффективности медицинской помощи новорождённым	26
Выводы по 1 главе	30
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ	33
2.1 Материал исследования	33
2.2 Методы исследования	33
2.3 Статистическая обработка данных	35
Выводы по 2 главе	48
ГЛАВА 3 ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ  ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ В УСЛОВИЯХ ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ №3 ДРКБ Г. КАЗАНИ	49
Выводы по 3 главе	62
ЗАКЛЮЧЕНИЕ	63
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНЫХ ИСТОЧНИКОВ	66
     
     
     
     
     
     ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
     
Слово
Сокращение
автор
авт.
вирус иммунодефицита человека
ВИЧ 
Всемирная организация здравоохранения
ВОЗ
детский 
дет.
Детская республиканская клиническая больница Министерства Здравоохранения республики Татарстан
ДРКБ МЗ РТ
заболевания, передающиеся половым путем
ЗППП
исследование 
исслед.
консультативно-диагностический центр
КДЦ
лечебно-профилактических учреждений
ЛПУ
медицинский
мед.
медицинские организации
МО
Муниципальное учреждение здравоохранения городская детская поликлиника
МУЗ ГДП
редакция 
ред.
справочный
справ.
Экстракорпоральное оплодотворение
ЭКО
     
     
     
     
     
     
     

     ВВЕДЕНИЕ
     Обеспечение прав ребенка на здоровье относится к важным процессам современности, в решении которых заинтересовано все мировое общество. Социальная ответственность за состояние здоровья детей возлагается преимущественно на государство и родителей и подкрепляется особыми федеральными и региональными программами системы здравоохранения [7]. Охрана женщины и детей – это система мероприятий, которые направлены на охрану здоровья матери и ребенка. Медико-со Медико-социальное значение системы охраны материнства и детства заключается в сохранении здоровья женщины, снижении детской и материнской смертности [5]. Здоровье матери и ребенка показывают, что социально-экономические условия жизни населения прямо или косвенно влияют на здоровье и численность будущего поколения [5,16].  
      Весьма значимым событием последних лет в здравоохранении России явилась реализация Национального проекта «Здоровье», который в настоящее время стал одним из главных приоритетов государственной политики. 
     Особую роль в формировании здоровья детей играет период новорожденности. В рекомендациях ВОЗ и Конвенции ООН «О правах ребёнка» подчёркнуты необходимость принятия действенных мер по развитию службы охраны материнства и детства, при концентрации усилий на совершенствовании первичной медико-санитарной помощи новорождённым. ссыска До 90% всей потребности в профилактической, диагностической, лечебной помощи должно реализовываться в учреждениях первичного звена здравоохранения.ссыска При этом ведущей структурной единицей являются амбулаторно-поликлинические учреждения, решающие основной объем задач по организации и оказанию различных видов профилактической, диагностической и лечебной, в том числе помощи новорождённым. 
     
     
     
     
     Актуальность исследования 
     В условиях ухудшения демографической ситуации в стране, которое характеризуется резким снижением рождаемости и высоким уровнем младенческой смертности, актуальной проблемой охраны материнства и детства является разработка мероприятий, направленных на сохранение здоровья новорожденных и профилактику их заболеваний [ ]. Как отечественные, так и зарубежные исследователи едины в понимании того, что в новых экономических условиях возрастает значимость оказания педиатрами амбулаторно-поликлинической помощи новорождённым детям, обеспечивающей более 80% потребностей в лечебном и 90% потребностей в профилактическом медицинском пособии, на наивысшем уровне [28]. По данным МЗ РФ общая заболеваемость новорожденных детей в России за 2001-2013 годы возросла с 4598,7 до 5901,8 на 10000 родившихся живыми, т.е. на 13,7 %, что требует дополнительной научной разработки медико-социальных аспектов формирования здоровья новорожденных с учетом региональных социально - экономических условий жизни населения [6,16].
     В последние годы в нашей стране выполнен ряд исследований, посвящённых организации и оптимизации медицинской помощи детям на этапе амбулаторно-поликлинического звена, но многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшего изучения и исследования. Отмечается необходимость использования показателя «качество жизни» при оказании амбулаторно-поликлинической помощи новорождённым детям. В ряде исследований указывается на этико-правовой характер проблем, возникающих при оказании медицинской помощи детям. Исследования по проблеме экспертизы качества оказания медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях малочисленны и касаются отдельных направлений деятельности детской поликлиники. 
     До настоящего времени ни в зарубежной, ни в отечественной педиатрии, проблема обеспечения качества медицинской помощи не нашла окончательного решения, а в области амбулаторно-поликлинической помощи работы по данной проблеме практически отсутствуют. Не обобщён опыт работы детских поликлиник в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Кроме того, необходимы системные исследования, посвящённые оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи новорожденным. Требуется научное обоснование применения инновационных технологий для обеспечения высокого качества амбулаторно-поликлинической помощи, рационального использования имеющихся ресурсов, что, в конечном счёте, способствует повышению эффективности работы детских амбулаторных лечебно-профилактических учреждений.
     Изложенное выше определило выбор темы и послужило основой для выполнения исследования.
     Цель исследования:
     Определить приоритетные направления оптимизации оказания медицинской помощи новорожденным (на базе детской поликлиники №3 ДРКБ г. Казани) на основе анализа медико-организационных аспектов.
     Задачи:
     1.Анализ современного состояния медико-организационных аспектов оказания медицинской помощи новорожденным в РФ и РТ по данным литературы. 
     2. Оценить состояние здоровья и медицинскую активность матерей в связи с их влиянием на здоровье новорожденных на базе детской поликлиники №3 ДРКБ г. Казани
     3. Определить нозологическую структуру заболеваний, явившихся
     причиной обращение новорожденных за медицинской помощью.
     4.  Предложить меры по оптимизации оказания медицинской помощи новорожденным.
     Научная новизна. 
     Данное исследование проводилось в этом амбулаторно-поликлиническом учреждении впервые. Проведено комплексное медико-социальное  исследование новорожденных и получены новые данные о факторах, формирующих их здоровье. 
     Проведено комплексное медико-социальное исследование состояния здоровья и проблем амбулаторно-поликлинической помощи новорожденным, разработаны предложения по повышению эффективности реализации системы медико-социальной защиты новорождённого  на здоровое развитие.
     Практическая значимость работы. 
     Проведённое исследование позволило разработать основные направления оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи новорожденным. Разработанные в результате проведённых исследований критерии, применяются в деятельности 3-ей детской городской поликлиники  г. Казань с целью прогнозирования состояния здоровья ребёнка и обоснования лечебно-профилактических мероприятий для новорожденных от матерей с факторами риска. 
     Положения, выносимые на защиту
     
     
     Объем и структура работы дипломная работа состоит из введения, актуальности  и т.д.….изложена на ….страницах,  иллюстрирована …рисунками, ….графиками.  Список литературы содержит….источников, из них…иностранных авторов. 

     ГЛАВА 1 ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
     1.1 Особенности репродуктивно-демографических процессов в РФ.
     Политические и социально-экономические изменения, которые происходили в РФ в течении минувших 25 лет, коснулись также демографических процессов и сказались на репродуктивном и сексуальном поведении людей, на семейно-брачных взаимоотношениях. Вначале 2000-х гг. Российская федерация вступила в период долговременной депопуляции, одной из основных факторов которой явилась сверхнизкая рождаемость  (рис. 1.1) [5].
     

Рис. 1.1 - Рождаемость, смертность и естественный прирост в России в 2005-2015 гг. (по данным Росстата на 1000 человек населения)
     
    На сегодняшний день демографическое будущее нашего государства в существенной степени находится в зависимости от уровня рождаемости. Анализ современной демографической ситуации в Российской Федерации просто необходима для исследования динамики ключевых демографических процессов, а также факторов репродуктивного здоровья жителей, в существенной степени детерминирующего уровень рождаемости в стране [52]. В наше время на всех уровнях государственного управления стремительно реализуются мероприятия, нацеленные на разрешение демографических задач, вопросов сохранения и поддержания физического и психологического здоровья российских граждан, интеллектуального потенциала нации, улучшения инструментов демографической и семейной политики. Формирование верных и своевременных решений для обеспечения результативного социально-демографического развития, в итоге, благоприятно скажется и на показатели социально-экономического роста в государстве [13]. По этой причине регулирование и усовершенствование демографической ситуации в Российской Федерации считается одним из значимых направлений работы органов исполнительной власти на сегодняшний день.
    Одной из значимых составляющих, с помощью которой расценивают демографическую ситуацию в государстве, считается рождаемость. До 1990-х гг. в Российской Федерации отмечались относительно устойчивые показатели рождаемости (13,4-15,9‰), что было определено довольно высоким процентом молодых людей, вступавших в брак в возрасте 20-24 лет. При этом страной семьям с ребенком предоставлялись разнообразные льготы: приобретение отдельных квартир, социальная поддержка и т.д. [41]. С 1990 г. в государстве началось понижение рождаемости, минимальный уровень которой был замечен в 2000 г. (8,7‰). Это было сопряжено с тем, что в непростых финансовых условиях общего уменьшения уровня жизни и благополучия жителей, потенциальные родители были вынуждены переносить деторождение до периода, когда они сумеют купить жилье, закончить образование [2]. В эти года до 42-46% вырос вклад в рождаемость более старшей возрастной категории (25-34 г.). 
    Начиная с 2005 г. наметился рост рождаемости, который в 2015 г. достигнул 13,3‰. (рис. 1.2) [15].
    
     Рис. 1.2 - Количество родившихся детей в России в 2005-2015гг. (по данным Росстата на 1000 человек населения)
      
     Одним из факторов увеличения данного показателя стало приобретение репродуктивного возраста большого числа людей, появившихся на свет в середине 1980-х гг. Установлено повышение среднего возраста вступления в брак и рождения первого ребёнка с 25,3 лет в 1990 г. вплоть до 28 лет в 2015 г.
     Несмотря на то, что по итоговому коэффициенту рождаемости Российская Федерация добилась средних позиций среди европейских государств, его уровень для воспроизводства народонаселения остаётся неудовлетворительным. При этом по мониторингам Министерства труда и социальной защиты России, в дальнейшем, данный показатель станет увеличиваться более медленными темпами, так как приобретенный уровень приблизился к репродуктивным установкам населения [22]. В 2015 г. увеличение рождаемости замечено в 42 субъектах РФ.
     Для стимулирования рождаемости страной были предприняты результативные социально-экономические мероприятия: 
     - внедрение материнского капитала и нового формата ежемесячного пособия по уходу за ребёнком; 
     - обеспечение разного рода льгот; 
     - профессиональное и дополнительное профессиональное образование женщин, пребывающих в отпуске по уходу за ребёнком в возрасте до 3х лет, и защита карьеры женщины; 
     - содействие занятости родителей, имеющих малолетних детей; 
     - формирование системы дошкольных образовательных учреждений и других организаций, предоставляющих услуги в сфере присмотра и ухода за ребенком и обеспечение их доступности (к 2017 г. общедоступность дошкольного образования детей в возрасте от трёх до 7 лет должна достичь 100%); 
     - содействие молодым и многодетным семьям; 
     - профилактика абортов; 
     - поддержка ответственного отцовства [42].
     Детская и материнская смертность. 
     Главным резервом для совершенствования демографической ситуации считается понижение детской, особенно, младенческой, и материнской смертности. Последние принадлежат к так называемым «репродуктивным потерям», т.е. потерям во время воспроизводства населения, и считаются общепризнанными критериями оценки эффективности репродуктивно-демографического развития и индикатором социально-экономического благосостояния государства.
     Динамика младенческой смертности в Российской Федерации на протяжении минувших 25 лет характеризуется уменьшением ее уровня в 2,4 раза (с 17,4 на 1000 родившихся живыми в 1990 г. вплоть до 7,4 – в 2014 г.) (рис. 1.3) [23]. Снижение данного показателя фиксировалось в абсолютно всех федеральных округах РФ, чему поспособствовала разработка множественных перинатальных центров в рамках национального проекта «Здоровье». Следует отметить, что наибольшие темпы уменьшения младенческой смертности прослеживаются в последние года: в случае если за период 1991-2000 гг. уровень младенческой смертности снизился только на 14%, то с 2001 по 2015 гг. данный коэффициент уменьшился почти в 2 раза [33]. Но достигнутый уровень младенческой смертности все ещё в 2-3 раза выше, чем во многих других европейских государствах.

     Рис. 1.3 -  Младенческая смертность в России в 2005-2015 гг. по данным Росстата
     
     В структуре причин младенческой смертности в Российской федерации 1-ое место (45%) захватывают болезни перинатального периода (гипоксия, родовая травма, асфиксия, внутриутробная инфекция), 2-ое (24%) – врождённые патологии развития, на третьем месте (9%) – заболевания органов дыхания и четвёртое (5%) – инфекционные болезни.
     Для уменьшения уровня младенческой смертности необходимо дальнейшее исполнение мероприятий, улучшающих результативность систем профилактики патологии беременности и выхаживания новорождённого. Очень важно общее развитие системы здравоохранения, содержащее в себе:
     - увеличение квалификации медицинских сотрудников, 
     - формирование трёхуровневой системы оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорождённым детям, 
     - усиление первичного звена здравоохранения,
      - активизацию деятельности по пропаганде здорового образа жизни [30].
     Материнская смертность связана, в первую очередь, с условиями жизни, здоровьем беременных и уровнем оказания медицинской помощи [62]. Этот показатель дает возможность оценить все потери беременных (аборты, внематочная беременность и т.д.), рожениц и родильниц в протяжение 42 дней после окончания беременности.

     1.2 Медико-социальная оценка репродуктивного здоровья женщин
     В сформировавшейся социально-демографических условиях состояние репродуктивного здоровья считается одним из основных факторов, которые обеспечивают увеличение населения государства и ее демографическую стабильность в долгосрочной перспективе.
     Концепция демографической политики РФ на период до 2025 г., утверждённая Указом Президента № 1351 [1], обозначила укрепление репродуктивного здоровья и института семьи в качестве первенствующих направлений государственной политики, так как от них находится в зависимости не только лишь уровень рождаемости, но и жизнеспособность будущих поколений. 
     Репродуктивное здоровье предполагает собой состояние полного физического, умственного и социального благополучия при отсутствии болезней репродуктивной системы на всех стадиях жизни, в том числе воспроизводство и гармонию психосоциальных взаимоотношений в семье [11].
     Наравне с репродуктивным здоровьем индикаторами тех либо других перемен в демографической ситуации считаются:
     - Репродуктивный потенциал народонаселения – умение жителей на определённой местности к воспроизводству.
     - Репродуктивный потенциал человека – уровень физического и психического состояния организма, который дает возможность при достижении социальной зрелости воспроизводить здоровое потомство. Репродуктивный потенциал является реализованным полностью, в случае если каждая беременность завершается родами.
     - Репродуктивные потери – это утраты в ходе реализации функции воспроизведения потомства: аборты, материнская и  перинатальная смертность, смертность новорожденных и детей в течение первого года жизни.
     - Репродуктивное поведение – целостная система действий, взаимоотношений и психических состояний личности, нацеленных на появление либо отказ от рождения ребёнка в браке и вне брака. Структурно в рамках репродуктивного поведения отмечают: 
     - естественное репродуктивное поведение – комплекс поведенческих актов и решений, напрямую нацеленных на рождение ребёнка; 
     - контрацептивное поведение – действия, нацеленные на предотвращение зачатия; 
     - абортивное поведение – воздействия, имеющие целью предотвратить нежелательное рождение.
     Охрана репродуктивного здоровья содержит в себе комплекс факторов, способов и  процедур, которые ориентированы на поддержку репродуктивного здоровья и способствуют увеличению благосостояния семьи либо отдельного человека, путём профилактики проблем, сопряженных с репродуктивным здоровьем.
     Отметим, что государственная политика в области охраны репродуктивного здоровья благополучно реализуется на базе законодательства и через соответствующие целевые проекты [4]. Однако приходится констатировать тот факт, что на сегодняшний день отрицательные тенденции ухудшения репродуктивного здоровья россиян сохраняются.
     Репродуктивное здоровье женщины предполагает собой отсутствие болезней репродуктивной системы, способность к воспроизведению потомства и устанавливает количество детей в семье: на сегодняшний день 65,5% семей среди россиян имеют 1-го ребёнка и только лишь 12,9% – трёх и более детей. Среди всех жителей РФ количество женщин составляет более 53%, из которых 27,5% (36 млн.) находятся в репродуктивном возрасте [1]. Но по прогнозам количество женщин в самом активном репродуктивном возрасте (20-29 лет) возможно к 2021 г. уменьшиться до 7,5 миллионов, по сопоставлению с 11 млн. в 2014 г.. Кроме того замечается деформирование возрастной структуры женщин фертильного возраста: повышение среднего возраста как всех рожающих женщин (вплоть до 27 лет), так и первородящих (до 25 лет) и сдвиг пика рождаемости с возрастной категории 20-24 года на возрастную категорию 25-29 лет [20].
     Женское репродуктивное здоровье находится в зависимости от многочисленных факторов: наследственности, образа жизни, проф. вредностей, болезней иных органов и систем. В РФ имеет место осложнение репродуктивного здоровья женщин. На сегодняшний день абсолютное количество здоровых женщин не превышает даже 6%. Репродуктивная ситуация усложняется повышением частоты гинекологических заболеваний, в т.ч. инфекций, передающихся половым путём (ИППП), стабильно высочайшим уровнем абортов и  бесплодием.
     В наше время сохраняется высокий уровень гинекологической заболеваемости – их обнаруживают примерно у 20% российских женщин и девушек. За минувшие 5 лет замечено увеличение заболеваемости эндометриозом (на 46%), воспалительными болезнями гениталий (на 30,5%), возросло количество случаев расстройств менструальной функции.
     Заболеваемость ИППП, у женщин приводит к формированию патологии беременности, росту частоты невынашиваемости, ранних родов, увеличению количества недоношенных и маловесных детей и детей с врождёнными пороками развития. У женщин с более чем одним выкидышем в анамнезе, инфекция, передающаяся половым путём, выявляется в 4 раза больше, чем у здоровых женщин. В том числе и инфекции, которые в наше время рассматриваются как практически безопасные (уреаплазма и микоплазма), приводят к тяжким нарушениям у плода. Первопричиной этого считается разрушение микробиома плаценты микроорганизмами, что приводит к ее неверному формированию. Это влечёт за собой разрушение питания плода, осложнённое течение беременности и потенциальный самопроизвольный аборт. Неверное «фрагментарное» привязывание плаценты в свою очередь ведёт к осложнённому течению родов, в том числе увеличению риска кровотечения, формированию сепсиса. Все перечисленное выше требует использования высокотехнологичных способов лечения женщин и выхаживания новорождённых (кювезов, реанимационных комплексов и др.), что обходится стране в 250-300 раз дороже, чем мед. обеспечение здоровых рожениц и детей.
     Число абортов в РФ до сих пор остаётся одним из наиболее высоких в мире, невзирая на ежегодную тенденцию к сокращению, и в 8 раз превосходит данный коэффициент в США [61]. По оценке Росстата, в Российской Федерации каждый год делают 1,0-1,1 млн. абортов, т.е. более 50% всех беременностей завершаются абортом. Каждый 5-ый аборт делают подростки до 18 лет, при этом в возрасте до 15 лет - 98%, а в возрасте 15-17 года – 70%. Серьёзноц  проблемой государства считается также довольно высокий уровень абортов у первобеременных (11,5% от общего количества). При этом до 16,8% абортов дают разнообразные осложнения, 7-8% женщин уже после них становятся бесплодными.
     Важным условием сохранения либо прерывания беременности считается уровень готовности мужчины стать папой и воспитывать ребёнка. В настоящее время каждая 6 девушка в РФ обрывает беременность, вследствие того, что ее партнёр не готов к отцовству, а любая 3-я – благодаря тому, что не может позволить себе обучение второго либо 3 ребёнка. Предотвращение только этих 2-ух вышеуказанных факторов приведёт к появлению на свет ежегодно более 440 тыс. детей.
     Сохраняющаяся большая частота абортов говорит о недостаточной результативности профилактической работы среди женщин и обязательности государственного подхода к решению данной задачи.
     Бесплодие. Вызывает беспокойство большая распространённость бесплодия, как мужского, так и женского. По информации ряда источников в РФ частота бесплодия в браке доходит до 16% и тенденций к его уменьшению нет [29]. При этом Всемирная организация здравоохранения отмечает, что, в случае если в государстве частота бесплодия превосходит 15%, это становится не только лишь медицинской, но и социально-демографической проблемой. По информации Научного центра акушерства и гинекологии Минздрава Российской Федерации и Татарстан в РФ на текущий период бесплодны 7-8 миллионов отечественных женщин и 3-4 миллионов мужчин. В структуре бесплодия до 45% приходится на долю женщин и 40% на долю мужчин.
     Необходимо заметить, что в наше время в публикуемых обзорах, основанных на данных официальной статистики, отсутствуют подлинные данные о частоте бесплодия у мужчин, что сопряжено с невысокой обращаемостью последних к врачам-специалистам, несовершенной диагностикой болезни и недостающим числом специалистов-андрологов. Это указывает о необходимости улучшения деятельности органов здравоохранения в этом направлении.
     Установлено, что любая 7 супружеская пара в Российской Федерации сталкивается с трудностями планирования семьи из-за бесплодия. Количество разводов среди бесплодных пар в среднем в 6-7 раз выше, чем в семьях с ребенком [31]. Но при верном подходе к лечению бесплодные пары могут рассматриваться как резерв рождения желанного ребенка.
     Многие формы болезней репродуктивной системы взрослого человека корнями уходят в детство. Свыше 24% из них, в том числе и бесплодие, обусловлены врождёнными пороками развития органов мочеполовой системы. Первопричинами высочайшей распространённости бесплодия в Российской Федерации кроме того считаются стрессовые и психологические условия, раннее вступление в половую жизнь и большая распространённость поведенческих факторов риска, в особенности среди молодёжи [60]. До 42% женщин входят в сексуальную жизнь до прихода совершеннолетия, при этом 41% из них не применяют презервативы при первом сексуальном контакте. Частота женщин, куривших и употреблявших спиртное в период беременности, составляет 12% и 11%, соответственно. Результатом безответственного полового поведения считается значительная заболеваемость инфекциями, которые приводят к осложнениям беременности и родов, на что указывает любая 4-ая девушка в Российской Федерации.
     
     1.3 Проблемы формирования здоровья новорождённых.
     Здоровье ребенка, всего нарождающегося и подрастающего поколения - главная цель семьи и человеческого общества. Нации, не беспокоящиеся о состояние здоровья собственных детей, обречены на исчезновение [6]. 
     Сложившаяся демографическая ситуация на современном периоде, специфики экономики и социальная обстановка в Российской Федерации: понижение рождаемости, увеличение заболеваемости детей, школьников, родителей фертильного возраста, устанавливает необходимость активной разработки семейно-государственных технологий создания детского здоровья [55].
     Наиболее положительный период времени для осуществления данной цели - первый год жизни, так как морфологические и физиологические характеристики организма ребят в данный промежуток жизни более пластичны. Но детские ткани в этот промежуток жизни весьма ранимы, а функциональные системы организма выделяются нестабильностью. По этой причине развитие здоровья ребенка необходимо проводить с учётом потенциальных отклонений в их развитии, коррекция которых должна быть физиологической, без медикаментозной перегрузки. Необходимо иметь в виду, что любой новорождённый ребёнок - это будущие родители, а любой медикамент, наравне с положительным результатом, причиняет определённый ущерб развивающемуся организму. 
     При мониторинге здоровья детского населения образуются следующие трудности:
     -	определение контингента наблюдаемых детей;
     -	привлечение родителей к общему решению задач охраны здоровья детей;
     -	трудности реализации оптимального вскармливания;
     -	адекватный анализ оптимального развития детей.
     Организационно система исследования за больными детьми до года врачами любых специальностей отработана на основе многолетнего опыта.
     Реализуя задачи работы педиатров со здоровым детьми в городе Казани в 2015 г. в детской поликлинике №3, в которой создан кабинет здорового ребёнка, функции по проблемам развития, воспитания и защиты здоровья ребенка взяли на себя врачи-неонатологи.
     Из числа всех новорождённых детей, неонатологами кабинета здорового ребёнка отслеживались 35% детей [27]. Определён контингент наблюдаемых детей:
     А.	Здоровые дети из категории экологичного, семейного риска, выявленные при дородовом патронаже (21,4%)
     Б.	Здоровые дети с отклонениями в развитии - консультации по заявкам участковых педиатров (8,2%)
     В.	Наблюдения за детьми, выписавшимися из стационаров дневного пребывания, которые на сегодняшний день почти здоровы (5,4%)
     Неонатолог кабинета здорового ребёнка не заменяет участкового педиатра, а ведёт здорового ребёнка вместе с ним. Дети наблюдаются ими вплоть до 1 года жизни.
     Необходимо особо отметить, что больше интереса уделялось перинатальному периоду: дородовые патронажи проведены в 73,3% случаев; а к мамам, у которых беременность завершилась раньше времени - в 83,3% случаях; 25% беременных женщин посетили школу позитивного материнства "Современные родители". Из числа мам, прошедших школу позитивного материнства, грудью кормили до 6 месяцев 75,8% женщин (из числа мам, не посещавших школу - только лишь 37,9%); затруднения по уходу за ребёнком испытывала любая 5-ая женщина (из числа не посещавших школу - каждая 3-я) и конфликтные ситуации в семьях прослеживались на первом году воспитания детворы в 2,5 раза реже, чем в семьях, не посещавших школу позитивного материнства [24].
     От контакта с родителями, и, прежде всего с мамой, находится в зависимости насколько станет авторитетен доктор в дальнейшем в этой семье и насколько эффективны станут его советы. В результате исследования были установлены 2 категории матерей: 
     - 2/3 - это беспокойные матери, которые предъявляют немало необоснованных жалоб; 
     - 1/3 - это матери выдержанные, предрасположенные недооценивать ситуацию [39]. 
     Врачу необходимо принимать во внимание эти специфики при работе с родителями, для того чтобы не допускать ошибок: устанавливать диагнозы где нет патологии, или несвоевременно распознавать болезнь.
     Рациональное вскармливание, а именно своевременное и адекватное обеспечение ребенка пищевыми элементами и энергией, начиная с 1-ых дней жизни, может предоставить слаженное развитие ребёнка, улучшить его устойчивость к влиянию негативных факторов внешней среды и быть базой профилактики многочисленных болезней.
     Незаменимым продуктом для вскармливания ребенка 1-ого года жизни считается грудное молоко, по этой причине следует бороться за каждый грамм грудного молока, в особенности в первые 6 месяцев жизни ребёнка. Однако сложившиеся обстоятельства заставляют доктора обращаться к назначению молочных смесей. Дети, получающие в рационе адаптированные смеси в первые 2 месяца жизни приносят весовые прибавки в 1,3 раза больше, чем детки на естественном вскармливании, но к 5 месяцу жизни они приравниваются с ребенком, находящимся на грудном вскармливании, а к 9 месяцам у "коробочных" детей появляются проблемы [19]:
     -	синдром возбуждения центральной нервной системы (74,4 %),
     -	синдром срыгивания (25,3 %),
     -	аллергодерматозы (12,7 %),
     -	осмотическая диарея (1,3 %),
     -	запоры (3,3 %),
     -	дисбаланс иммунной системы (9,6%).
     При оценке состояния здоровья детей необходимо принимать во внимание данные специфики как временные отклонения в развитии и при нехватке органических нарушений не спешить с постановкой того либо другого диагноза и назначением медикаментозной коррекции.
     Одним из критериев адекватного вскармливания детей на 1м году жизни считается оптимальный уровень развития детей. Исходные характеристики физического развития ребенка не радуют, наблюдается тенденция к децелерации уже у новорождённых ребенка. Понимая это, не нужно увеличивать планку требований к ребёнку, а необходимо учесть индивидуальный вид развития ребёнка [6]. 
     Существуют шкалы, помогающие объективизировать оценку развития: КАТ-КЛАМС; Гриффитса; КID-S и прочие, благодаря которым психомоторное развитие расценивается с поправкой на гестационный возраст. Корректировка хронологического возраста, полагает автор, является важным не только лишь у детей с задержкой внутриутробного развития и рождённых преждевременно, но и у ребенка, перенёсших в неонатальном периоде тяжёлые болезни и получивших интенсивные способы лечения. У этого контингента детей при оценке их развития срок болезни следует исключить из биологического возраста. Такого рода подход дает возможность оценить соотношение уровня развития хронологическому возрасту с учётом индивидуальных возможностей организма детей.
     Таким образом, установив приоритетным курсом в работе детского врача охрану здоровья ребёнка, следует принимать во внимание особенности и отклонения в развитии данного контингента детей с целью правильных, тактических решений, что предоставляет возможность начинать работу по сохранению фертильного здоровья и интеллекта нации уже на первом году жизни ребенка.
     
     1.4 Развитие службы родовспоможения в России
     Развитие службы охраны материнства и детства в РФ осуществляется в согласовании с «Концепцией демографической политики РФ до 2025 г.» [1], и ориентировано на разрешение проблем, установленных в Указах Президента «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и  «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», а кроме того на осуществление «Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012—2017 гг.» [50].
     В 2012 г. в РФ утверждена Государственная программа «Развитие здравоохранения», важным разделом которой считается подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребёнка», характеризующая ключевые тенденции улучшения оказания медицинской помощи женщинам и детям в 2014—2020 гг. [18]. 
     Основной целью подпрограммы считается формирование условий для оказания доступной и высококачественной медицинской помощи детям и мамам, улучшение состояния здоровья ребенка и мам, понижение материнской, младенческой и детской смертности, а кроме того понижение уровня вертикальной передачи ВИЧ от мамы ребёнку.
     Подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребёнка» содержит совокупность мероприятий, нацеленных на:
     - последующее усовершенствование службы родовспоможения путём развития трёхуровневой системы оказания медицинской помощи на основании развития сети перинатальных центров; 
     - формирование системы раннего выявления и корректировки патологий развития ребёнка; 
     - выхаживание ребенка с крайне низкой массой тела; 
     - развитие специальной медицинской помощи детям; 
     - усовершенствование методов борьбы с вертикальной передачей ВИЧ от мамы к плоду [51].
     На основании государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» субъектами РФ разработаны и с 2013 г. реализуются региональные программы развития здравоохранения.
     Одним из значимых проблем в медицине в наше время считается подготовка высококвалифицированных сотрудников [40]. С данной целью с 2011 г. на основе федеральных государственных учреждений акушерско-гинекологического профиля и клиник акушерства и гинекологии образовательных учреждений формируются обучающие симуляционные центры. Ранее сформированы и функционируют 12 симуляционных центров, в которых прошли подготовку на манекенах, основанную на принципах симуляции опасных ситуаций, более 3,4 тыс. врачей-специалистов. Имеются образовательные программы, сценарии неотложных клинических .......................